Erken doğum eylemi nedir

ERKEN DOĞUM (PRETERM DOĞUM)
ERKEN DOĞUM RİSKİ – ERKEN DOĞUM TEHDİDİ
Erken doğum ya da preterm doğum son adet tarihine göre 24 hafta ile 37 hafta arasında doğum olmasıdır. 34-37 haftalar arasında olan erken doğumlar tüm erken doğumların %70’ini oluşturur ve geç preterm eylem olarak adlandırılır.
37 hafta ile 41 hafta arasında olan doğumlar ise miadında yani normal zamanında (term) doğumlar olarak değerlendirilir. Doğum sancılarının başlaması ise erken doğum tehdidi olarak adlandırılır.

Bütün doğumların yaklaşık %10’u erken doğum şeklinde olmaktadır. Preterm doğumlar konjenital anomaliler hariç neonatal ölümlerin (yenidoğan dönemindeki ölümlerin) %75’inden sorumludur. Erken doğum ile sonuçlanan gebeliklerde bebekte görme ve işitme problemleri, kronik akciğer hastalığı, okul başarısızlığı, serebral palsy (spastik çocuk) görülme ihtimali daha yüksektir.

Erken doğumlarda bebeğin yaşama şansı doğum haftası arttıkça giderek artar. Örneğin 24. gebelik haftasında olan doğumlarda bebeklerin çok az bir kısmı yaşayabilirken, 26. haftadaki doğumlarda bebeklerin yaşama şansı yaklaşık %50’dir. Ölüm oranı 28. haftada gerçekleşen doğumlarda yaklaşık %25 iken 30. haftada %10 civarındadır. 34 haftadan sonra doğanlar yüksek oranda yaşama şansına sahiptir. Halk arasında bazen söylenen “7 aylık doğan bebeğin yaşama şansı sekiz aylık doğana göre daha fazladır” sözü tamamen yanlıştır.

Erken doğum eylemi nedir?
Erken doğum tehdidi (tehdit) yani erken doğum riski 37 haftadan önceki bir gebelikte sadece sancıların başlamasını ifade eder, bu sancılar artarsa erken doğum meydana gelebilir. Eğer rahim ağzında açılma olmuşsa, bebek doğum kanalında ilerlemeye başlamışsa artık doğum eylemi gerçekleşiyordur, buna erken doğum eylemi denir. Erken doğum tedidinde eylem yani açılma, ilerleme yoktur veya çok azdır, sadece sancılar vardır.

gebelik süresi, gün aşımı, preterm
Resmi büyütmek için üzerine tıklayın

Erken doğum için risk faktörleri, nedenleri:
– Daha önce erken doğum yapanlar
– Daha önce ölü doğum hikayesi
– Rahim ağzıyla ilgili ameliyat geçirenler
– Rahimle ilgili anomaliler, şekil bozuklukları
– Sigara içimi
– İlaç bağımlılığı
– Annede kansızlık
– Annedeki kronik hastalıklar
– Annede stres ve depresyon
– Gebelik sırasında idrar yolu enfeksiyonu geçirmek
– Zarların erkenden açılması ve su gelmesi (EMR)
– Gebelikte kanama meydana gelmesi
– Düşük sosyoekonomik düzey
– Siyah ırkta erken doğuma 2-4 kat daha sık rastlanır
– Gebelikte yüksek tansiyon olması
– Çoğul gebelikler
– Aşırı fiziksel aktivite
– Doğumlar arasındaki sürenin kısa olması
– Anne yaşının 18’den küçük veya 40’dan büyük olması
– Annenin kilosu azaldıkça erken doğum riski de artmaktadır. (Kilo fazlalığının da getirdiği başka riskler vardır.)
– Oligohidramnios, polihidramnios (Amnion suyunun az veya fazla olması)
– IVF, ICSI (tüp bebek)

Erken doğan bebeklerde artan problemler:
– Respiratuat distres sendromu (Solunum sıkıntısı)
– Bronkopulmoner displazi
– İntraventriküler kanama
– Nekrozitan enterokolit
– Sepsis, Grup B streptokok enfeksiyonu
– Hiperbilirubinemi
– Prematüre retinopatisi
– Patent duktus arteriozus
– Prematüre anemisi
– Hipoglisemi
– Uzun dönemde görme ve işitme problemleri, miyopi, şaşılık, astım, hipertansiyon, bozulmuş glikoz toleransı

Tedavi:
Erken doğumda tedavi için yapılan sancıları durdurma işlemine tokoliz denir. Bunun için ritodrin, magnezyum sülfat, nifedipin, indometazin, oksitosin antagonistleri (atosiban), nitrik oksit gibi ilaçlar kullanılabilir. İlaç tedavisinin yanı sıra annenin yatak istirahati, sakinleştirilmesi ve sıvı ihtiyacının giderilmesi önemlidir. Ayrıca akciğer gelişimini tamamlamadığı düşünülen bebeklerin doğumdan önce tamamlamasına yardımcı olabilmek amacıyla betametazon türü steroid ilaçlar anneye verilir. Bu ilaçlar 24-34 hafta arası gebeliklerde yapılır.

Aşağıdaki durumlarda erken doğumu durdurmak için tokoliz yapılmaz:
– Ölü fetus varlığında
– Fetusta ölümcül anomali varlığında
– Fetal iyilik hali testlerinin kötü sonuç vermesi durumunda (fetal distres)
– Ciddi rahim içi gelişme geriliği
– Koryoamnionit yani gebelik zarlarının iltihabı
– Annenin aşırı vajinal kanaması olması
– Ciddi tansiyon yüksekliği, ciddi preeklampsi

Erken doğum riski ne zaman başlar? Nasıl anlaşılır?
İlk aylardan muayene ederek bir gebelikte erken doğum riski kesin olarak yoktur demek imkansızdır. O yüzden her gebelikte potansiyel olarak bunun olabileceği gerçektir ancak bazı gebeliklerde olur bazılarında olmaz. Erken doğum riski bulunan gebeliklerde mesela rahim ağzında açılma ve sancı olan gebeliklerde ilerleyen haftalarda erken doğum olabileceği anlaşılabilir ancak tersi mümkün değildir; yani bu gebelikte asla erken doğum olmaz demek mümkün değildir. 20 haftadan önceki gebelik kayıplarına düşük nedir, 20-37 hafta arasında olan doğumlara erken doğum denir; bu nedenle erken doğum riski teorik olarak 20. haftada başlar, 37 haftada biter. Hiçbir gebeliğe erken doğum tehlikesi sıfırdır, böyle bir tehlike hiç yoktur denilemez ancak bazılarında tehlike daha azdır, bazılarında tehlike daha fazladır. Mesela eski yıllarda erken doğum yapmış veya şu an ikiz gebelik mevcut ise erken doğum riski ortalamaya göre daha yüksektir denir; ancak bu da erken doğumun kesin olarak olacağı anlamına gelmez, erken doğum olmayabilir de böyle bir gebelikte.

Erken doğum tehlikesi nasıl önlenir?
Erken doğum tehtidi belirlenen hamileler hastaneye yatırılır ve yatak istirahatı, hidrasyon (serum verilmesi) ve gerekirse sancı azaltıcı ilaç tedavisi başlanır. NST cihazı ile bebeğin kalp atımları ve annenin sancısı takip kontrol edilir. Sancılar tamamen durur ve anne taburcu edilirse erken doğumun önlenmesi için fazla yorulmaması, egzersiz ve spor yapmaması, susuz kalmaması önerilir. Evde kullanması için de bazen ilaçlar verilir.

Hamilelikte serviks uzunluğu ne kadar olmalıdır

GEBELİKTE SERVİKAL UZUNLUK
HAMİLELİKTE RAHİM AĞZI UZUNLUĞU

Serviks (rahim ağzı) boyu servikal kanalın internal osu ile eksternal osu arasındaki uzunluktur. Hamilelikte servikal uzunluk ultrason ile belirlenebilmektedir.. Serviks boyu hamilelikte ileriki aylarda olabilecek preterm eylem (erken doğum) riskini öngörmede veya preterm eylem tehditi tanısı konan hastada doğum riskinin yüksekliğini belirlemede kullanılabilir.

Hamilelikte serviks uzunluğu ne kadar olmalıdır?
Serviks uzunluğu 14-28 hafta arasında nispeten sabit seyrederken 28-32 hafta arasında giderek kısalır.
Servikal uzunluğun parite, ırk, anne kilosu gibi faktörlerden etkilenmediği bildirilmiştir (kaynak).
25 mm (2.5 cm) (10. persentil) altındaki servikal uzunluk preterm doğum riski ile ilişkilidir. Yapılan bir araştırmada 24. haftada servikal uzunluk ölçümü yapılan gebelerden uzunluk 25 mm altında olanların yüzde 18’inin, uzunluk 13 mm (1. persentil) altında olanların yüzde 50’sinin 35 haftadan önce doğum yaptığı tespit edilmiştir (kaynak).
Serviks boyu kısaldıkça erken doğum riski artar. Özellikle 24. gebelik haftasından önce kısa serviks boyu saptandığında risk en fazladır. Kısa serviks uzunluğu ve erken doğum arasındaki ilişki 24. gebelik haftasından önce daha kuvvetlidir.

Bu konuda bugüne kadar yayınlanmış önemli guideline’lardan birisi olan SCOG önerileri aşağıda belirtilmiştir.

The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC)
(SOGC Clinical Practice Guideline 2011)
– Trasabdominal ultrasonografi servikal uzunluk değerlendirmesi amacıyla kullanılmamalıdır. Transvajinal ultrasonografi ile değerlendirme yapılmalıdır. Transvajnal ultrasonografiyi kabul etmeyen hastalarda transperineal ultrasonografi tercih edilmelidir.
– Düşük-risk hasta grubunda rutin servikal uzunluk değerlendirmesi önerilmemektedir. (Bazı klinikler düşük risk grubuna 18-24 hafta arası tarama yapmaktadır.)
– Preterm eylem tanısı ile izlenen hastada servikal uzunluk ölçümü yüksek riskli hastaları diğerlerinden ayırmada ve gereksiz tedavi girişimlerini azaltmada faydalı olabilir. Ancak bu değerlendirmenin erken doğum oranını azalttığına dair net kanıtlar yoktur.
– Eğer hunileşme (funneling) varsa servikal uzunluk ölçümü huni kısmını içermemelidir. Huninin ucundan eksternal osa kadar olan kısım ölçülmelidir.
– Daha önce erken doğum yapmış hastalarda 24. hafta öncesinde kısa servikal uzunluk saptanması durumunda (25 mm’den kısa) erken doğum riskini azaltmak amacıyla servikal serklaj uygulanabilir. Bir metaanalizde daha önce erken doğum yapmamış yani ek risk faktörü olmadan sadece kısa servikal uzunluk saptanan hastalarda serklajın faydalı olmadığı bildirilmiştir (kaynak).
– Eksternal servikal osa kadar protrüze olmuş membran ile başvuran hastalarda acil serklaj erken doğumu önlemek için uygulanmalıdır.
– Kısa serviks saptanan hastalarda progesteron tedavisi önerilmesi için daha fazla kanıta ihtiyaç vardır. (Ayrıntılı bilgi için: Preterm doğumu önlemek amacıyla progesteron tedavisi)

Servikal uzunluk ölçümü nasıl yapılmalıdır?
(Prediction of Preterm Birth: Cervical Sonography, Seminars in perinatology)
– Ölçüme başlarken hastanın mesanesi boş olmalıdır. Mesanenin dolu olması servikal kısalığı ve hunileşmeyi maskeleyebilir.
– Transvajinal prob anterior fornikse yerleştirilmelidir.
– Bütün endoservikal kanal izlenebilecek şekilde sagittal görüntü elde edilmelidir.
– Proba fazla bastırmaktan kaçınmak gerekir çünkü serviksin  uzamasına neden olabilir. Fazla basınç olmadığını anlamak için serviksin ön ve arka dudaklarının aynı kalınlıkta olmasına dikkat edilmelidir.
– Görüntü serviksin ekranın en az 2/3’ünü kaplayacağı kadar büyütülmelidir.
– İnternel ostan ekternal osa kadar servikal kanal boyunca uzunluk ölçülmelidir.
– En az 3 ölçüm yapılarak en kısa olan kaydedilmelidir. Servikal veya uterin kontraksiyonlar nedeniyle ölçüm sırasında serviksin  uzunluğunda ve şeklinde değişiklik gözlenebilir. Bu nedenle ölçüm en az 5 dakika sürecek şekilde yapılmalıdır ve en kısa ölçüm kaydedilmelidir.

Erken doğum tehditi tanısı alan hastalarda servikal  uzunluk:
Bu grup hastalarda servikal uzunluk ölçülmesi erken doğum riski yüksek olan hastaları diğerlerinden ayırmada faydalı olabilir. Bu sayede gereksiz tokoliz veya başka girişimler azaltılabilir. Bu hastalarda servikal uzunluk 30 mm üzerinde ise erken doğum riski belirgin olarak azalmaktadır. Servikal uzunluk 15-20 mm altında olduğunda ise erken doğum riski yüksektir. (kaynak 1, 2, 3)

DOĞUM KESİSİNE BAĞLI İZLERİN DÜZELTİLMESİ

DOĞUM KESİSİNE BAĞLI İZLERİN DÜZELTİLMESİ
DOĞUM KESİSİNE (EPİZYOTOMİ) BAĞLI AÇIKLIK, KALAN PARÇA VEYA İZLERİN DÜZELTİLMESİ
Doğum kesisi normal doğumların çoğunda özellikle ilk doğumlarda sıklıkla uygulanır. Doğum kesisi yani epziyotomi hakkında ayrıntılı bilgiye buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz. Özellikle ilk doğumlarda ve iri bebek doğuranlarda doğum kesisi büyük olabilir ve fazla sayıda dikişler gerekebilir. Bu durumlarda nadiren doğum kesisi iyileşmesinden sonra vajina dış bölgesinden annenin eline gelen ufak parçalar olabilmektedir ve yine kesinin büyük olmasına bağlı dikiş izleri ve vajina girişinin tam birleşmemesine bağlı açıklık hissi olabilir. Bu durumlarda doğum dikişinin olduğu bölge yeniden estetik düzeltme yapılacak şekilde düzeltilir ve ince estetik dikişlerle dikilerek izsiz şekilde yeniden iyileşmesi sağlanır. Bu bölgeden sarkan ve hastanın eline gelen ufak parçalar alınır ve vajina dış bölgesi doğum öncesi eski görüntüsüne kavuşturulur. Vajen girişinde açıklık hissi için de vajina daraltma (vajinoplasti) ameliyatı aynı anda yapılır sıklıkla. Vajina girişinde bir açıklık olmasa normal doğuma bağlı genişleme kadında açıklık varmış gibi his yaratabilir be bu durumun düzeltilmesi için vajina daraltma ameliyatı yapılır.